93486_大阪自転車パンフレット
9/12

差出有効期間平成30318年月日まで切手不要料金受取人払郵便神戸中央局承認4309加入依頼書を入れたのち、フタをしてください一般社団法人 自転車安全対策協議会 事業部 「サイクルメンバーズ」受付事務センター係 行神戸市中央区江戸町94 2ファーストプレイスユニオンビル4階6508794050キリトリキリトリキリトリ預金口座振替規定 ※ゆうちょ銀行を除きます。1.預金の支払手続については、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。2.指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再度振替えられても異議ありません。3.この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。4.表記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。5.この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱UFJニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱UFJニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。以上※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。ハサミで切り取り、封筒にしてください。加入依頼書の郵送方法6二つに折ります。2のりしろに糊をつけて貼り合わせます。裏面のりしろ3封筒の中に11ページの加入依頼書を2回折り曲げて入れます。フタ部分に糊をつけ貼り合わせます。45緑色のキリトリ線に沿ってハサミで切り取ります。1加入依頼日年月日すでにご加入の方は、自動更新されますので加入手続きは不要です。電話番号携帯電話番号住所氏名都道府県名は不要です。必ずご記入ください性別生年月日12昭平男女年月日姓名〒-----(漢字)(漢字)フリガナ(カタカナ)自転車安全対策協議会「自転車会員入会申込書」兼「おおさか府民の自転車保険制度加入依頼書」いずれかの口座をご指定ください。補償の対象となる方被保険者()加入者に同じご加入者と同一の場合には「加入者と同じ」に○印をお願いします。 自転車安全対策協議会の「自転車会員」に入会いたします。また、自転車会員の特典であります、「おおさか府民の自転車保険制度」へも加入をいたします。尚、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がない限り自動的に更新手続きを取る事を承認します。電話番号携帯電話番号お申込印住所氏名加入依頼者()都道府県名は不要です。必ずご記入ください性別生年月日12昭平男女年月日姓名〒-----(漢字)(漢字)フリガナ(カタカナ)印入会の申し込みをされる方取扱店日附印検  印印鑑照合受 付 印金 融 機 関 使 用 欄 私は、三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、P.9の預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書(    )収加※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて三菱UFJニコスへご返送ください。※不備返送先〒274-8790 日本郵便株式会社船橋東郵便局私書箱30号 三菱UFJニコス株式会社 中央システムセンター 宛 1.印鑑相違2.預金種目相違3.印鑑不鮮明4.名義人相違5.口座番号相違6.預金取引なし7.支店名相違8.その他(        )振替日・払込日27日(休業日の場合はその翌営業日)収納企業名三菱UFJニコス株式会社(NICOS)収納依頼企業名一般社団法人 自転車安全対策協議会料金等の種類入会金及び保険料金融機関コード(収納企業使用欄)顧   客   番   号口振番号0000000001(押し直し専用)契約種別コード払込先加入者名払込先口座番号00190-5-73326三菱UFJニコス株式会社種目コードフリガナ口座名義人貯金者のお名前()1663410ゆうちょ銀行記号番号※右からつめてご記入ください。 ()6桁目がある場合は※欄にご記入ください。()普通預金(総合口座)フリガナご指定口  座フリガナ口座名義人1預金者のお名前()本 店支 店御中出張所銀  行信用金庫信用組合労 金農 協ゆうちょ銀行以外の金融機関口座番号店番号漁 協金融機関お届け印(お届けサイン)ご加入プランを○で囲んでください自転車会員へ入会をされて、保険制度に加入を希望の方B年間掛金2,230円A年間掛金1,260円C年間掛金2,670円D年間掛金3,660円 年  月  日まで有効免許証の有効期限を記入願います。本人型家族型000 0000オオサカタ ロウ大阪市○○○1-2-3000 0000大 阪太 郎オオサカタ ロウ大 阪太 郎000 123 4567090 ×××× ○○○○000 123 4567090 ×××× ○○○○37 1 110 1 1オオサカハナ コ大 阪花 子000000000001 6 9 2 0大阪大阪※フタ部分は糊を塗らない!2回折る糊をしっかり付けるポストへ 投函加入依頼書の記入漏れ等、お忘れのないよう、確認のうえ、投函お願いします!!9

元のページ 

page 9

※このページを正しく表示するにはFlashPlayer10.2以上が必要です