93486_大阪自転車パンフレット
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個人情報の取扱いに関するご案内■個人情報の取扱いについて ●保険契約者(団体)は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパン日本興亜に提供します。 ●損保ジャパン日本興亜は、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパン日本興亜の取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、業務委託先、再保険会社、等に提供を行います。なお、保健医療等の特別な非公開情報(センシティブ情報)については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。  詳細につきましては、損保ジャパン日本興亜公式ウェブサイト(http://www.sjnk.co.jp/)に掲載の個人情報保護宣言をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパン日本興亜営業店までお問い合わせ願います。申込人(加入者)および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえご加入ください。加入依頼日年月日すでにご加入の方は、自動更新されますので加入手続きは不要です。電話番号携帯電話番号住所氏名都道府県名は不要です。必ずご記入ください性別生年月日12大昭平男女年月日姓名〒-----(漢字)(漢字)フリガナ(カタカナ)自転車安全対策協議会「自転車会員サイクルメンバーズ入会申込書」兼「おおさか府民の自転車保険加入依頼書」いずれかの口座をご指定ください。キリトリキリトリキリトリ補償の対象となる方被保険者()加入者に同じご加入者と同一の場合には「加入者と同じ」に○印をお願いします。 自転車安全対策協議会の「自転車会員サイクルメンバーズ」に入会します。また、自転車会員の特典であります、「おおさか府民の自転車保険」へも加入をします。なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がないかぎり自動的に更新手続きを取ることを承認します。電話番号携帯電話番号お申込印住所氏名加入依頼者()都道府県名は不要です。必ずご記入ください性別生年月日12大昭平男女年月日姓名〒-----(漢字)(漢字)フリガナ(カタカナ)印入会の申し込みをされる方取扱店日附印検  印印鑑照合受 付 印金 融 機 関 使 用 欄預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書(    )収加※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて三菱UFJニコスへご返送ください。※不備返送先〒274-8790 日本郵便株式会社船橋東郵便局私書箱30号 三菱UFJニコス株式会社 中央システムセンター 宛 1.印鑑相違2.預金種目相違3.印鑑不鮮明4.名義人相違5.口座番号相違6.預金取引なし7.支店名相違8.その他(        )振替日・払込日27日(休業日の場合はその翌営業日)収納企業名三菱UFJニコス株式会社(NICOS)収納依頼企業名一般社団法人 自転車安全対策協議会料金等の種類入会金及び保険料金融機関コード(収納企業使用欄)顧   客   番   号口振番号01(押し直し専用)契約種別コード払込先加入者名払込先口座番号00190-5-73326三菱UFJニコス株式会社種目コードフリガナ口座名義人貯金者のお名前()1663410ゆうちょ銀行記号番号※右からつめてご記入ください。 ()6桁目がある場合は※欄にご記入ください。()普通預金(総合口座)フリガナご指定口  座フリガナ口座名義人1預金者のお名前()本 店支 店御中出張所銀  行信用金庫信用組合労 金農 協ゆうちょ銀行以外の金融機関口座番号店番号漁 協金融機関お届け印(お届けサイン)71245515 私は、三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、9ページの預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。ご加入プランを○で囲んでくださいB年間掛金1,950円A年間掛金1,310円C年間掛金2,720円D年間掛金3,990円個人型家族型ハサミで切り取り、2回折り曲げて9ページの封筒に入れてください。11

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