93486_大阪自転車パンフレット
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加入依頼日年月日すでにご加入の方は、自動更新されますので加入手続きは不要です。電話番号携帯電話番号住所氏名都道府県名は不要です。必ずご記入ください性別生年月日12大昭平男女年月日姓名〒-----(漢字)(漢字)フリガナ(カタカナ)自転車安全対策協議会「自転車会員サイクルメンバーズ入会申込書」兼「おおさか府民の自転車保険加入依頼書」いずれかの口座をご指定ください。キリトリキリトリキリトリ補償の対象となる方被保険者()加入者に同じご加入者と同一の場合には「加入者と同じ」に○印をお願いします。 自転車安全対策協議会の「自転車会員サイクルメンバーズ」に入会します。また、自転車会員の特典であります、「おおさか府民の自転車保険」へも加入をします。なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がないかぎり自動的に更新手続きを取ることを承認します。電話番号携帯電話番号お申込印住所氏名加入依頼者()都道府県名は不要です。必ずご記入ください性別生年月日12大昭平男女年月日姓名〒-----(漢字)(漢字)フリガナ(カタカナ)印入会の申し込みをされる方取扱店日附印検  印印鑑照合受 付 印金 融 機 関 使 用 欄 私は、三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、9ページの預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書(    )収加※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて三菱UFJニコスへご返送ください。※不備返送先〒274-8790 日本郵便株式会社船橋東郵便局私書箱30号 三菱UFJニコス株式会社 中央システムセンター 宛 1.印鑑相違2.預金種目相違3.印鑑不鮮明4.名義人相違5.口座番号相違6.預金取引なし7.支店名相違8.その他(        )振替日・払込日27日(休業日の場合はその翌営業日)収納企業名三菱UFJニコス株式会社(NICOS)収納依頼企業名一般社団法人 自転車安全対策協議会料金等の種類入会金及び保険料金融機関コード(収納企業使用欄)顧   客   番   号口振番号01(押し直し専用)契約種別コード払込先加入者名払込先口座番号00190-5-73326三菱UFJニコス株式会社種目コードフリガナ口座名義人貯金者のお名前()1663410ゆうちょ銀行記号番号※右からつめてご記入ください。 ()6桁目がある場合は※欄にご記入ください。()普通預金(総合口座)フリガナご指定口  座フリガナ口座名義人1預金者のお名前()本 店支 店御中出張所銀  行信用金庫信用組合労 金農 協ゆうちょ銀行以外の金融機関口座番号店番号漁 協金融機関お届け印(お届けサイン)ご加入プランを○で囲んでくださいB年間掛金1,950円A年間掛金1,310円C年間掛金2,720円D年間掛金3,990円個人型家族型000 0000オオサカタ ロウ大阪市○○○1-2-3000 0000大 阪太 郎オオサカタ ロウ大 阪太 郎000 123 4567090 ×××× ○○○○000 123 4567090 ×××× ○○○○37 1 110 1 1オオサカハナ コ大 阪花 子000000000001 7 2 1 0大阪大阪71245515加入依頼日年月日すでにご加入の方は、自動更新されますので加入手続きは不要です。電話番号携帯電話番号住所氏名都道府県名は不要です。必ずご記入ください性別生年月日12大昭平男女年月日姓名〒-----(漢字)(漢字)フリガナ(カタカナ)自転車安全対策協議会「自転車会員サイクルメンバーズ入会申込書」兼「おおさか府民の自転車保険加入依頼書」いずれかの口座をご指定ください。キリトリキリトリキリトリ補償の対象となる方被保険者()加入者に同じご加入者と同一の場合には「加入者と同じ」に○印をお願いします。 自転車安全対策協議会の「自転車会員サイクルメンバーズ」に入会します。また、自転車会員の特典であります、「おおさか府民の自転車保険」へも加入をします。なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がないかぎり自動的に更新手続きを取ることを承認します。電話番号携帯電話番号お申込印住所氏名加入依頼者()都道府県名は不要です。必ずご記入ください性別生年月日12大昭平男女年月日姓名〒-----(漢字)(漢字)フリガナ(カタカナ)印入会の申し込みをされる方取扱店日附印検  印印鑑照合受 付 印金 融 機 関 使 用 欄 私は、三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、9ページの預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書(    )収加※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて三菱UFJニコスへご返送ください。※不備返送先〒274-8790 日本郵便株式会社船橋東郵便局私書箱30号 三菱UFJニコス株式会社 中央システムセンター 宛 1.印鑑相違2.預金種目相違3.印鑑不鮮明4.名義人相違5.口座番号相違6.預金取引なし7.支店名相違8.その他(        )振替日・払込日27日(休業日の場合はその翌営業日)収納企業名三菱UFJニコス株式会社(NICOS)収納依頼企業名一般社団法人 自転車安全対策協議会料金等の種類入会金及び保険料金融機関コード(収納企業使用欄)顧   客   番   号口振番号01(押し直し専用)契約種別コード払込先加入者名払込先口座番号00190-5-73326三菱UFJニコス株式会社種目コードフリガナ口座名義人貯金者のお名前()1663410ゆうちょ銀行記号番号※右からつめてご記入ください。 ()6桁目がある場合は※欄にご記入ください。()普通預金(総合口座)フリガナご指定口  座フリガナ口座名義人1預金者のお名前()本 店支 店御中出張所銀  行信用金庫信用組合労 金農 協ゆうちょ銀行以外の金融機関口座番号店番号漁 協金融機関お届け印(お届けサイン)ご加入プランを○で囲んでくださいB年間掛金1,950円A年間掛金1,310円C年間掛金2,720円D年間掛金3,990円個人型家族型000 0000オオサカタ ロウ大阪市○○○1-2-3000 0000大 阪太 郎オオサカタ ロウ大 阪太 郎000 123 4567090 ×××× ○○○○000 123 4567090 ×××× ○○○○37 1 110 1 1オオサカハナ コ大 阪花 子000000000001 7 2 1 0大阪大阪71245515金融機関お届け印を必ずご捺印ください。万一、誤って押印した場合には二重線で訂正をしていただき、その上に訂正印(お届け印)を押印してください。ご注意次の金融機関はお取扱いできませんのでご注意ください。ソニー銀行、楽天銀行 など(受付できない押印の例)重ね押し・不鮮明など(押し直し専用)大阪大阪大阪大阪のりしろのりしろのりしろ携帯電話番号か、日中に連絡のつく電話番号をご記入ください。ご加入プランを○で囲んでください。必ずご捺印ください。加入依頼日(記入日)を必ずご記入ください。お取引のある金融機関をどちらか一方をもれなくご記入ください。加入依頼書(申込書)記入方法のご案内◦ 口座振替依頼書(年間掛金のお引落口座を登録してください。)◦ 加入依頼書【加入依頼者欄】世帯主(ご家族の扶養者)※1をご記入願います。※1加入者欄には生計を主に立てておられる世帯主をご記入願います。•取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております。 したがいまして、取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものになります。•このパンフレットは、概要を説明したものです。詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパン日本興亜までお問い合わせください。•加入者票は大切に保管してください。また、口座引去後2か月を経過しても加入者票が届かない場合は、損保ジャパン日本興亜までご照会ください。損保ジャパン日本興亜は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパン日本興亜との間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。指定紛争解決機関一般社団法人日本損害保険協会 そんぽADRセンター<通話料有料>0570-0228080120‐70‐3190受付時間24時間365日 サ イ ク ル【受付時間】◆平日 : 午前9時~午後5時 取扱代理店お問い合わせ先通話料無料FAX 06-6449-13880120-26-3190損害保険ジャパン日本興亜株式会社 大阪金融公務部第一課 引受保険会社事故のご連絡の際は、必ず「おおさか府民の自転車保険」のご利用の旨をお伝えください。契約変更・口座振替・加入者票に関するお問い合わせは…保険の内容に関するお問い合わせは…0570-031965一般社団法人 自転車安全対策協議会 事業部 [関西支部]〒530-0041 大阪市北区天神橋2丁目北1番21号〒550-8577 大阪府大阪市西区江戸堀1-11-4 損保ジャパン日本興亜肥後橋ビル18階サイクルゴー万一事故にあわれた場合は、ただちに下記事故受付専用ダイヤルまたは損保ジャパン日本興亜、取扱代理店までご連絡ください。実際に発生した事故連絡のみ受付けしておりますので、それ以外については上記にご連絡ください。自転車保険事故受付専用ダイヤル• IP電話からは 03-4332-5241 をご利用ください。 【受付時間】平日 : 午前9時15分~午後5時 (土・日・祝日・年末年始は休業)•詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。 (http://www.sonpo.or.jp/)10

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